年年初，湖北省主动回应民声、靶向发力，出台《湖北省影响群众健康突出问题“”攻坚行动方案（—年）》。
“”是影响我省群众健康一系列疾病的简称，包括心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病3类重大疾病,高血压、糖尿病2种基础疾病,新生儿出生缺陷、儿童青少年近视、精神卫生3类突出公共卫生问题。
——题记
每个人都是自己健康的第一责任人。面对影响群众健康突出问题的“”系列疾病，团风怎么做？
把保障人民健康放在优先发展的战略位置。在县域医共体建设中亮点频出的团风，以等不起的紧迫感、慢不得的危机感、坐不住的责任感，主动作为，奋发有为，担当善为，以思想破冰打破常规定式，全力推进“”攻坚行动实施。
不谋万世者，不足谋一时；不谋全局者，不足谋一域。年5月上旬，团风县正式启动影响群众健康突出问题的“”攻坚行动。由团风县委县政府主导、县卫健局牵头，在“健康团风”建设基础上，依托紧密型医共体建设，全力做好医卫“融合”文章，以融合引领黄冈医卫改革之先，打造“防中有筛”、“筛查同管”、“管治协同”的全域一张网。
人民至上，健康至上。在团风县“健康团风”建设征程上，服务百姓健康行动的全域一张网，源源不断造福百姓健康而声誉鹊起，吸引省市县卫健系统领导和单位纷纷考察观摩。
谋划先人一步
——慢病管理与医卫融合相融相合
瞄准“”，合力齐攻坚。
自年5月上旬启动“”攻坚行动，团风县建立了一个在团风医共体基础上的严密组织架构，按慢病病种，成立了覆盖县乡村健全的“”组织架构。
围绕“优先”和“攻坚”，团风县委、县政府高度重视，周密部署，推动多部门联动，依托县域紧密型医共体惠民利民的民生模式，打造健康团风建设的影响群众健康突出问题“”攻坚行动民生亮点。
全域一盘棋——
确定时间表、路线图。团风县委、县政府多次召开专题会议，制定了由卫健、财政、教育、医保、妇联等部门共同参与的实施方案；
集中资源、科学施策。坚持防、筛、管、治、研五位一体，压实各级一把手责任、一盘棋协同推进的工作机制，扎实推进；
联通一张网——
专班推进。在团风县卫健局领导下，医院快速响应、全面部署。按照专病防治要求、结合县域实际，成立了心血管病、脑卒中、癌症、慢性呼吸系统病、出生缺陷、儿童青少年近视、精神卫生、糖尿病及甲状腺病等9个防治专班；医院统筹协调医疗部（负责专病统筹及规范治疗）、公卫部（负责筛查、慢病管理及宣教等）、人事部（负责绩效评价与考核）、信息部（负责线上流程优化与系统改造）共同推进；每个专班均实行医院党委双班子督促推进，形成“领导、管理、指导、实施、督查”五位一体的推进模式。
专业平台。近年来，团风县在县域医共体建设中，投资万元，改造分级诊疗管理系统、双向转诊平台、区域HIS和家庭医生签约服务信息系统。“”健康攻坚行动正是依托连续健康服务中心为纳入管理的专病风险人群，提供慢病管理与临床治疗的协同服务，管理不满意、医院，治疗结束后、线上下转到乡镇或社区，形成“”专病管理对象“防、筛、管、治”无缝对接的一张网。
权责一体化——
九个防治专班实行医院党委双班子督促推进，形成“领导、管理、指导、实施、督查”五位一体的推进模式。明确责任分工、梳理工作流程、完善医防融合机制，充分利用“健康补短板”工程建设，健全防控体系、筑好攻坚网底，为攻坚行动奠定坚实基础。
谋定后动、谋定快动。在县域医共体建设中频创亮点的团风，这一次将破题的举措聚焦到上巴河：团风县卫健局决定将医院上巴河医院，进行全县“”攻坚行动先行先试的探索。
“创新‘慢病+县域疾病谱纳入管理的慢病’管理模式，实现筛查结果与基本医疗、基本公卫服务的无缝对接，打造疾控体系改革和公共卫生体系建设的黄冈样板，争当基层卫生健康服务‘湖北样板’的先行者。”团风县卫健局党委书记、局长方刚解释。
“将开展‘医卫融合’慢病规范管理工作与‘’健康攻坚行动有效衔接，实现1+1＞2的耦合效应。”
数据即是明证：年1-10月，全县由家庭医生推介住院人次(其中在筛查中发现需住院治疗的9人次)、登记成功且结算出院的71人次，通过出院信息“下转”家庭医生人次、成功纳入管理人次。
模式先人一筹
——线上监测与线下指导相依相偎
“四病连筛”模式成为团风县“”健康攻坚行动的特色和亮点，不断惠及慢病人群健康。
去年11月底，上巴河分院接到医院通知，启动全县又一轮的高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性呼吸道疾病“四病连筛”。
团风县的“四病连筛”，就是对人群进行初步筛查，然后对低危、中危、高危人群进行分类管理：对低危中危人群，医院进行初步干预；医院派专家组进行再次甄别筛查，再进行颈动脉斑块检查、糖化血红蛋白等，医院专家进行干预。
仅这一次，上巴河分院对辖区多名群众的筛查中，筛查出低中危人群余人次、高危人群人。
“万分感谢这次健康筛查！要不是你们，我压根不知道自己血压会这么高。”上巴河村5组76岁的孙华（化名）老爹爹，除了长期喜酒，医院，身体倍棒。这次筛查血压“,”，让老人及其家人大吃一惊。
为人民提供全方位全周期健康服务。就在年年初《湖北省影响群众健康突出问题“”攻坚行动方案（—年）》出台后，省卫生健康委及时下发全面开展“医卫融合”慢病规范管理工作的通知。
这是一份进一步将群众健康影响因素的管理向前端延伸的《通知》，目标直指“两‘升’两‘降’”：高血压和2型糖尿病规范管理率和控制率上升、并发症发生率和病死率下降。
年6月20日，医院上巴河分院作医院，先行先试，拉开了县域乡镇卫生院“”攻坚行动的序幕。
监测领先——
上巴河试点发放了血压计和血糖仪设备共计台，其中：血压计台、血糖仪台；干预设备：物理理疗仪3套、预适应训练仪14套。
几个月下来，老百姓使用后产生的监测数据明晰了然：高血压达到条，糖尿病达到条。
预警数据：高血压次（其中重高条、中高次、轻高次），血糖仪：次（其中重糖条、低糖25次）；
干预人数：卫生院干预88人（物理理疗+预适应训练累计次）；村卫生室干预人（物理理疗+预适应训练累计人次）。
通过辅助设备干预，好转的病人有48人、典型案例有38人；通过家庭医生药物调整指导，好转的病人有30人；通过预警数据提醒，医院双向转诊的患者有11人。
干预领先——
上巴河分院组建了特色科室——慢病干预门诊，打造“”医卫融合新模式，成立慢病管理办公室。
门诊配备专职家庭医生，每天对平台实行网络查房制，清理隔日异常数据，科室配备物理理疗仪1台、预适应训练仪6台、心脑血管理疗仪2台、多媒体触屏一体机1台，全面实现了平台线上数据监测、线下日常干预指导运行，为广大慢病患者提供名副其实的健康加油站。
平台领先—
而在建立精准慢性病干预管理档案时，团风县特别注重平台的管理。管理平台的一项重要职能就是为每位慢性病患者建立精准慢性病管理档案。
“患者有哪些既往疾病和药物史、症状及理疗好转反应、数据曲线图、用药及变化？”
档案显示的四大板块，又把慢性病患者根据理疗时间、用药情况及血压状况细分为七大类型，慢性病患者的健康状况一目了然。
有了这份精准档案，家庭医生和医护人员对慢病患者的管理有的放矢，可以非常方便地进行日常跟踪干预随访管理。
智慧领先——
信息化全面铺开，一体化彰显合力，智慧医疗从县城到乡镇到村卫生室，全面服务百姓健康。
团风县通过对所有医疗单位内影像设备的功能改造（区域PACS），实现了乡镇卫生院放射科工作人员仅需操作拍片，阅片与报医院完成。区域影像真正实现共享。
“高血压患者每天2次、每月60次、每年约次以上数据采集；糖尿病患者每月2次、每年约24次的线上数据采集，打破原有国家基本公共卫生4次随访、2次干预的服务次数要求。”
依托新的模式、新的动态数据，多频次远程线上监控让公卫人员及家庭医生做到有的放矢、服务准确。
“一方面准确筛查是否患有高血压、糖尿病，通过大数据分析，以前疑似高血压、糖尿病的得到确诊或予以排除，提高目标精确率；另一方面对高血压、糖尿病人群进行精准筛查与管理分类；同时还可以及时发现异常状况，提前干预，化解风险。”上巴河分院院长殷涛介绍。
这一改变，让“筛查同管”医院“”攻坚行动得到淋漓尽致的发挥，医院的服务能力和管理效率，广大慢病患者的获得感和幸福感明显提升。
在上巴河卫生院，两排椅子上坐着一群愉快聊天的老人们，他们正在通过磁波理疗仪进行电磁波理疗。
在家里量血压后，需要干预的，医院进行物理干预。“都是免费的。我们每天都来，先到心血管训练仪，进行33分钟训练；现在的这个理疗要做40分钟到60分钟。”正在理疗的一群老人七嘴八舌，开心地插嘴。
“我是天天来，现在连痔疮也可以干预啊！”正在理疗的一位退休回家居住的邵云启老人补充。“有几个好的表现：一是原来我走路锻炼，腰会很痛，现在不痛了；二是我有三高、脑梗、视物模糊，原来头一天到晚显得非常沉，现在头能够轻松自如转，颈部也不胀痛。看什么都清晰；三是我原来有一个毛囊瘤，一直很痒，一抓就放血，现在完全好了。”
“利用现代信息科技率先打造一个全新的物联网+公共卫生（慢性病）管理平台，一改过去传统的口头式随访干预方法，而采用线上数据监测、数据上传，线下通过预警数据，建立精准干预人群档案并跟踪随访服务新模式，有效提升了基本公共卫生服务项目慢性病管理服务能力，为建设健康团风‘’提供有力支撑。”医院党委书记、院长万志红信心满满。
服务先人一档
——积极筛管与有效干预相辅相成
打造健康团风“”民生工程，切实解决群众健康突出问题，提高慢病患者生活质量，增强慢病人群获得感。
团风县把医院“”攻坚行动的突破口。如何突破？
突出公卫重心——
基本公卫全域覆盖。突出公卫重心，居民健康档案电子建档率%，来源于服务对象、服务内容、工作考核的“三个真实”。
公卫信息化建设从核准人口基数着手，确保服务对象真实；公卫相应专业指导团队将14项服务内容逐一分解，对服务对象进行专业化管理，确保服务内容真实；公卫指导中心对公卫工作进行量化考核，确保工作考核真实。
发力家医签约——
家医签约线上运行。依托电子居民健康档案的“家庭医生签约服务管理平台”，家庭医生可直接利用手机，将线下的签约、履约、续约等工作，整合到线上完成。
家庭医生最大程度发挥“筛”的效应。家庭医生开展筛查的同时，医院医疗部指导下，为所有接受“筛查”的人群（包括“低风险”人群、“中风险”人群、“高风险”人群），按照筛查结果提供分类分流服务，做到筛管联动。
注重平台管理——
慢病干预从城到村。乡镇卫生院组建特色科室——慢病干预门诊，打造“”医卫融合新模式，成立慢病管理办公室。门诊配备专职家庭医生，每天对平台实行网络查房制，清理隔日异常数据，科室配备物理理疗仪1台、预适应训练仪6台、心脑血管理疗仪2台、多媒体触屏一体机1台，全面实现了平台线上数据监测、线下日常干预指导运行，为广大慢病患者提供名副其实的健康加油站。而团风县在建立精准慢性病干预管理档案时，特别注重平台的管理。
管理平台的一项重要职能就是为每位慢性病患者建立精准慢性病管理档案。档案分既往疾病和药物史、症状及理疗好转反应、数据曲线图、用药及变化四大板块，把慢性病患者根据理疗时间、用药情况及血压状况细分为七大类型。有了这份精准档案，家庭医生和医护人员对慢病患者的健康状况一目了然，可以非常方便地进行日常跟踪干预随访管理。
“建档不是目的、监控只是开始，通过预警数据，体现了物联网+慢性病管理平台的真正价值。”殷涛介绍。
对标“”指标要求，开展线下深度干预。除了及时督促患者换药、减量、医院、注意饮食、运动等健康指导外，干预门诊对慢病患者每天一次、每次30分钟的免费辅助干预服务，可有效、控制、缓解高血压、糖尿病等心脑血管慢病患者的症状，同时，通过这个窗口，公卫和家医人员每天开展健康讲座、慢性病知识宣传，与患者面对面深度沟通，建立了信任并主动配合慢病管理工作。
“我们服务口号：慢病管理与医卫融合相结合、线上监测与线下指导相结合、积极筛管与有效干预相结合，打造健康团风‘’民生工程，切实解决群众健康突出问题，提高慢病患者生活质量，增强慢病人群获得感。”
如何增强？迅速梳理全镇高血压、糖尿病慢病分类管理，建立1、2、3级人群管理台账，轻重缓急开展重点人群干预服务；加大督导穿戴设备使用率，家庭医生深入预警重点人群干预管理，把预警数据运用到医疗、公卫、家医服务上；对干预后，控制仍不满意的预警人群，做好家庭医生健康指导及双向转诊；继续完善慢病干预门诊各项工作，挖掘工作亮点，做好“”慢病干预后好转反应、典型案例等宣传。
民之所忧，我必念之；民之所盼，我必行之。随着“”攻坚项目试点工作的顺利有序推进，“”攻坚项目取得了初步成效。下一步将从“做真做实做精”上攻坚，为“医卫融合”改革探索出一条全新的路径，让健康惠泽更多百姓。（记者童婷本报通讯员龚勇陈阳程雄）
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