TUhjnbcbe - 2024/6/9 18:14:00
周末值班，和全院几个科室共同抢救了一位35岁的消化道大出血患者。患者，男性，肥胖，两年来先后确诊高血压、糖尿病、高血脂。后有医生告知，必须吃阿司匹林，否则就会心肌梗死、脑梗死。于是患者在服用降三高药物的同时，开始服用阿司匹林预防血栓。结果周末突然恶心、呕吐咖啡色物，后血压降低，心率加快，医院确诊消化道出血，赶紧全力抢救，经过数小时抢救，患者病情总算平稳，血压在升压药维持下基本正常。后分析病因，得知患者长期服用阿司匹林，这是导致消化道出血的一个主要原因。35岁的他，到底用不用吃阿司匹林来预防心脑血管疾病呢？一、中外各大指南怎么说那么对于没有明确的心脑血管疾病，也就是没有冠心病、心绞痛、心肌梗死、心脏支架、心脏搭桥、脑梗死等等疾病的人。但是有高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖等等高危因素，这些人要不要吃阿司匹林预防血栓，预防心脑血管疾病呢？我们看看各大《指南》怎么说：1、年欧洲心脏病学会发布的心血管病预防指南也指出，不建议无心血管病的人接受抗血小板治疗进行一级预防，因为这样会增加大出血风险。2、年公布的美国心血管病一级预防指南强调，阿司匹林不宜常规用于心血管病一级预防，仅推荐以小剂量（75~mg/d）用于心血管风险较高且出血风险不高的40~70岁成年人。3、《阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》共识指出，根据现有临床证据，一方面，阿司匹林用于心血管病一级预防时必须十分谨慎；另一方面，目前尚不能认定阿司匹林没有一级预防价值。注：一级预防，就是没有心脑血管疾病，但有高危因素的人，这部分人如果吃阿司匹林叫一级预防；对于已经明确的心脑血管疾病患者吃阿司匹林，叫二级预防！也就是说如果没有明确的心脑血管疾病，要吃阿司匹林一定要慎重。但也不是说对于所有的人吃阿司匹林进行一级预防都没有用处。二、哪些人不能吃阿司匹林预防阿司匹林这三类人群，不建议吃阿司匹林一级预防：1、年龄70岁或40岁的人群。也就是一个人，如果一个人没到40岁，或者已经超过了70岁，那么只要没有确诊心脑血管疾病，即使有高危因素，比如即使有三高，也不用吃阿司匹林预防血栓。像我们抢救的这位患者，不到40岁，虽然也有三高，但没有明确的心脑血管疾病，所以可以暂时不吃阿司匹林，这种情况下吃阿司匹林只会增加出血风险。2、高出血风险人群：正在使用增加出血风险的药物，抗血小板药物、抗凝药物、糖皮质激素、非甾体抗炎药物；胃肠道出血、消化道溃疡或其他部位出血病史；年龄70岁；血小板减少；凝血功能障碍；严重肝病；慢性肾病4~5期；未根除的幽门螺杆菌感染；未控制的高血压等。也就是这些人，都不建议吃阿司匹林，否则会增加出血风险。3、经评估出血风险大于血栓风险的患者。也就是说，这些人如果吃阿司匹林可能出血风险高于他发生血栓的风险。那么就没有必要吃阿司匹林。三、哪些人适合服用阿司匹林一级预防要结合患者的具体情况，并且根据以下7项危险因素，进行具体评估。危险因素包括：（1）高血压；（2）糖尿病；（3）血脂异常，总胆固醇≥6.2mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇≥4.1mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；（4）吸烟；（5）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄50岁）；（6）肥胖，体重指数≥28kg/m2；（7）冠状动脉钙化评分≥或冠状动脉狭窄50%。对于40~70岁成人，经过上述评分后，心血管病10年预期风险≥10%，且经积极治疗干预后仍然有≥3个主要危险因素控制不佳或难于改变，可考虑服用阿司匹林来降低缺血性心血管病风险。总之，对于这些高危险人群，不管吃不吃阿司匹林，都必须坚持健康生活方式，戒烟、限酒、低盐低脂低糖饮食、坚持有氧运动，并积极控制血压、血糖和血脂水平；高血压患者须将血压控制在/90mmHg时，才可考虑使用阿司匹林。在这个基础上，如果要服用阿司匹林，必须与患者沟通，经患者同意后才开始应用。