TUhjnbcbe - 2024/10/1 17:06:00
大量临床证据表明，为了防治心脑血管疾病，应首选他汀类（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等）调脂药。但这类药物单独使用时，有一定的局限性。很多患者即使按时按量吃药，胆固醇水平仍无法达标；加上部分患者身体条件受限，不能耐受达标所需的较大剂量，治疗难以继续，使调脂治疗出现“两难”境地。另外对于高龄，尤其80岁以上的患者，以及女性、体型瘦小、虚弱、合并多种靶器官损害、服用多种药物、处于围术期者、联用贝特类、环孢素药物的患者，服用他汀类药物出现肝酶升高、肌酸肌痛、肌无力的比率很高。但高危和极高危患者需要强化治疗，若单纯依靠大剂量他汀类药物，可能增加不良反应的发生。另一方面，血脂异常的致病机制很多，目前较明确的，包括胆固醇在肝合成增加，和其在小肠吸收增加。他汀类药物能抑制胆固醇在肝合成。但与此同时，人体肠道会防御性地多吸收胆固醇。如此一来，功过相抵，胆固醇水平下降有限，医生不得不加大用药剂量。根据中国《成人血脂异常防治指南》中的标准，接受药物治疗的患者中，“坏胆固醇”（低密度脂蛋白胆固醇）总达标率仅为50%，高危和极高危患者的达标率则更低，仅为31%和22%，治疗达标现状令人担忧。因此，对于需要强化调脂，或是单用他汀类药物调脂幅度不理想的患者，治疗应“强强联手”，联合运用他汀类药物和依折麦布或海博麦布。这好比治理沙尘暴，他汀类药物能阻止胆固醇形成，如同“植草”，防止水土流失、形成风沙；依折麦布或海博麦布可以阻挡胆固醇吸收，就像是“种树”，以拦截呼啸而来的风沙。这能避免大剂量单一使用他汀类药物，可能导致的不良反应。为攻克这一治疗壁垒，近年来，胆固醇吸收抑制药的出现，可以说是新的突破口，在临床上被认为是“坏胆固醇”达标的新趋势。通过他汀类药物和胆固醇吸收抑制药的“强强联手”，一方面，抑制胆固醇在肝脏的合成，另一方面，有效控制其在小肠的吸收，真正实现了“1+1＞2”的效应，最大限度地帮患者降低“坏胆固醇”，实现达标。值得一提的是，集这两种调脂药物于一身的全球首款复方制药——依折麦布辛伐他汀已经在国内正式上市。临床研究显示，使用复方制剂初始治疗，可使患者的“坏胆固醇”降幅达50%以上，从根本上降低心血管疾病的发病风险。另外，相比两种单药的分开服用，复方制剂避免了患者漏服药物的现象，使治疗效果更佳。一般认为，“有效”的调脂方案应该在用药4～6周内，使总胆固醇水平降低20%，低密度脂蛋水平降至达标，即1.8毫摩尔/升，或降幅超过50%。且患者耐受性好，不良反应少，不产生严重的毒副作用。如果效果不明显，就要考虑加量、换药，或联合用药了。若经治疗，血脂已降至正常或达标，就需要继续按此剂量用药。除非血脂已降至很低，一般不减少药量。长期连续用药时，每3～6个月复查血脂，同时检查肝肾功能和测肌酸激酶。当然，对于高胆固醇血症患者来说，健康的饮食习惯和生活方式也是治疗不可缺少的重要部分。在药物治疗的同时，患者应配合饮食管理和生活方式调节，以达到最佳疗效。