TUhjnbcbe - 2024/10/3 20:10:00
陈师傅，54岁，10天前因为气短在外院做了一个冠脉CTA，也就是心脏血管CT，提示重度狭窄。医院，得放心脏支架了。陈师傅的弟弟是我的好朋友，于是找到我。陈师傅问我：是不是一定得放支架？我说：这个得做完心脏造影才能决定，一方面冠脉CT有时候可能会有误差；另一方面，对于一些重度狭窄的病变，有时候正好处于临界病变，单纯通过造影有时候很难判断要不要放支架，还得做一个血管内超声或FFR检查，看看到底有没有心肌缺血，才能决定要不要放心脏支架。随后我们给陈师傅做了心脏造影，提示：右冠轻度斑块，左主干无狭窄，前降支可见斑块，回旋支可见75%的狭窄。这和冠脉CTA检查的结果，基本上一样，那么75%已经属于重度狭窄，按理说应该支架治疗了。可是陈师傅并没有典型的心绞痛表现，且心电图也没有典型的心肌缺血的改变，这时候就冒然支架治疗，有点草率。按照术前讨论结果和计划，随后我们给陈师傅做了一个血管内超声和FFR检查，最终结果显示，陈师傅的心脏血管狭窄并没有造影显示的那么严重，FFR证实陈师傅最严重的旋支血管远端并没有心肌缺血，所以我们并没有给陈师傅放支架。以后的治疗是以药物治疗和健康生活为主。那么为什么重度狭窄不需要放支架呢？一、心脏血管狭窄的的分级心脏血管病变在25%-49%的狭窄，我们称之为狭窄Ⅰ级，甚至有时候我们对于小于50%的狭窄不叫狭窄，而称之为斑块。这种狭窄也不是冠心病，称之为冠状动脉粥样硬化。心脏血管病变在50%-74%的狭窄，我们称之为狭窄Ⅱ级，或者叫中度狭窄。心脏血管病变在75%-99%的狭窄，我们称之为狭窄Ⅲ级，或者叫重度狭窄。心脏血管病变在%的狭窄，我们称之为狭窄Ⅳ级，这属于完全闭塞。二、狭窄程度和比例是怎么来的？我们经常说冠脉造影是诊断冠心病的“金标准”，也就是诊断冠心病最准确的一种检查方法。可是即使是“金标准”，这个狭窄程度，也是我们通过X线照射，通过体内造影剂显影，投影在显示屏上。介入医生根据显示屏上的影响，结合自己的经验，通过肉眼来判断心脏血管的狭窄程度。这种观察心血管狭窄程度的方法，一方面是肉眼本身存在一定的误差，比如张医生看是70%的狭窄，李医生看是75%的狭窄，王医生看是80%的狭窄。当然大部分情况下有经验的医生看到的狭窄程度是一样的。另一方面造影是X线照射，并不是立体地看到血管内部，显示屏显示的血管图像也是平面的，对于血管拐弯的地方，可能就会看得不清楚，把轻度的看成重度，把重度看成轻度的。当然，对于轻度狭窄或很严重的狭窄，一般不会有这么大误差，一般小于70%的狭窄，大家会公认是不要支架治疗，对于大于80%的狭窄大家公认需要支架治疗。但对于70-80%的狭窄，可能误差就比较大，争议比较多，就像陈师傅这样的狭窄。三、更准确的方法就是钻进血管里对于这些临界病变，我们其实有更为准确的方法，那就是通过血管内超声，钻进心脏血管里面，把血管看个清清楚楚。血管内超声，简单理解，就是在导管前端放一个微型超声，送到心脏血管狭窄的地方，进一步测量心脏血管狭窄的地方到底狭窄多少，同时通过FFR这个压力导丝，来测量这个狭窄的远端是否真的有心肌缺血。如果狭窄远端通过FFR测量后确实存在心肌缺血，那么就需要支架治疗，如果FFR测量后没有心肌缺血，那么暂时不用支架治疗。四、血管内超声的弊端您肯定会问，那放支架前，大家都做一个血管内超声，都做一个FFR？目前血管内超声检查并没有普及，医院都没有这种设备，再者这个检查比较昂贵，需要好几万，所以无法人人都用。再说了对于明显的轻度狭窄，或者明显的重度，也不需要这种检查；只有对于临界病变，且放支架证据不充分的时候才需要采用血管内超声检查。五、没有血管内超声怎么办？对于大部分患者，医院并没有血管内超声，那么我们应该怎么办？这叫要求医生更加用心对待患者，不能完全依靠心脏造影结果，同时还要结合患者的症状，以及心电图的改变。比如一个人心绞痛明确，且使用正规的冠心病药物后仍然发作心绞痛，那么就可以根据造影结果的重度狭窄给患者进行支架治疗。比如一个人没有典型的心绞痛，就好比陈师傅，也没有明显的心电图心肌缺血改变，那么就可以暂时不放支架，先通过药物治疗，继续观察。科普划重点：心脏CT检查或心脏造影检查是为我们服务的，我们不能被心脏造影或CT所绑架，必须用心对待每一个患者，能不支架就不支架！