中华医学会神经外科学分会脑血管病学组,中国医师协会神经外科医师分会脑血管病专委会.中华医学杂志,,00(39):-.
作者：中华医学会神经外科学分会脑血管病学组中国医师协会神经外科医师分会脑血管病专委会编译：刘翕然魏雨菲
正常颅压脑积水（normalpressurehydrocephulas，NPH）是指以步态不稳、认知功能障碍和尿失禁为典型临床表现，影像学检查具有脑室扩大，而脑脊液压力测定在正常范围内的一组临床综合征，可分为特发性和继发性两大类。脑血管病相关性正常NPH是由各类脑血管疾病所继发的一种特殊类型的NPH，临床上并不少见，常受原发疾病掩盖，临床医生未及时发现，导致患者预后不良。到目前为止，关于脑血管病相关性NPH的临床经验相对缺乏，诊疗也欠缺规范。本共识的提出，旨在为国内外神经外科同道诊治脑血管病相关性NPH时提供参考。
一、概述脑血管病相关性NPH根据病因可分为脑出血相关性NPH（hemorrhageassociatedNPH，HANPH）和脑缺血相关性NPH（ischemiaassociatedNPH，IANPH）。根据临床症状和影像学进展情况可分为：（）进展性NPH：患者具有典型的临床表现，并呈进行性发展；（2）隐匿性NPH：影像学提示脑室扩大，但临床表现不典型，或无进展加重；（3）静止性NPH：脑室及临床表现均无进行性改变。HANPH中，以蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）后NPH最为常见，发生率为7%~%，占所有继发性NPH的46.5%；新生儿脑室出血（intraventricularhemorrhage，IVH）后约0%会发生脑积水，其中38%需永久性分流手术治疗，成人IVH后分流依赖脑积水的比例更高达8%；脑实质出血（intraparenchymalhemorrhage，IPH）中，破入脑室是发生脑积水的主要危险因素，6.%需永久性分流手术治疗。而IANPH发病则相对隐匿，常见病因包括脑梗死和反复脑缺血后白质病变。二、发病机制和危险因素关于脑血管病相关性NPH的发病机制尚不完全明确。对于HANPH有以下几种理论假说：（）小的血凝块阻塞蛛网膜绒毛并继发纤维化，导致蛛网膜颗粒闭塞，脑脊液回流到静脉窦减少；（2）在补体膜攻击复合物调控下大量红细胞降解释放血红蛋白，血红素被降解产生铁元素，诱发氧化应激反应，同时脑出血伴随凝血酶产生，均可造成室管膜细胞纤毛损伤，影响脑脊液微循环；（3）血小板释放转化生长因子b（TGF?b）能够增强细胞外基质蛋白的生成与沉积，造成蛛网膜下腔纤维化，导致脑积水；（4）TLR4调控细胞因子、免疫细胞、信号通路驱动的炎症反应促进脑脊液的过度分泌以及重吸收障碍。脑积水形成后，脑室不断扩大，脑血流量下降，脑血流储备异常，引起临床症状。与HANPH不同，IANPH的发病机制是动脉硬化导致深部白质区梗死，引起脑室周围组织抗张强度和弹性变差，在脑脊液不断搏动冲击下继发脑室扩张；梗死区静脉回流闭塞，脑脊液通过室周组织吸收途径受到影响，引起脑积水和间质水肿形成。
脑血管病相关性分流管依赖脑积水形成的危险因素研究主要集中在出血性脑血管病方面：（）高龄：65岁后脑组织顺应性变差，在脑出血打击下更易发生脑积水；（2）原发病情重：Hunt?HessⅢ~Ⅴ级、GCS9分、颅内压增高者，脑积水发生率高；（3）出血情况：高Fisher分级的SAH，伴发脑室出血，尤其急性脑积水需脑室外引流者，后期发生分流依赖脑积水的风险更高；（4）动脉瘤位置：前交通、后交通动脉动脉瘤较大脑中动脉动脉瘤破裂更易发生NPH，后循环动脉瘤未增加NPH发生风险；（5）治疗方式：开颅夹闭术通过清除血凝块、开放终板池或许可降低脑积水的发生，但术中脑组织长时间牵拉和小血管损伤仍会增加脑积水发生风险，需注意避免；（6）炎症反应：颅内感染可加剧脑脊液内的炎症反应，促进纤维粘连形成，而持续性的全身炎症反应也被证实会增加脑积水发生风险，因此需积极控制炎症风暴，防治合并感染。对于缺血性疾病，缺乏相关研究，多发的深部脑白质缺血性改变，伴发高血压、高血脂、高血糖、肥胖、外周血管性疾病等可能是NPH形成的危险因素。
三、评估和诊断.临床评估：从病史、临床表现、影像学和脑脊液检查四个方面进行评估：（）病史：亚急性或慢性起病，HANPH多数在个月内发病，有明确的脑血管病发作史，排除头部外伤、颅内感染、神经系统肿瘤等其他继发性疾病因素。（2）临床表现：①NPH的典型三联征表现为认知功能障碍、步态障碍和尿失禁，脑血管病相关性NPH可不典型，早期仅出现上述三联征中的一种，甚至以癫痫、意识改变、运动感觉障碍等起病；②脑血管病发作后恢复不理想，神经功能持续处于低评分状态，或经治疗后早期临床症状改善，后又出现意识障碍加重或神经功能恶化等表现；③可采用MMSE和日本NPH分级量表对患者进行基线状况和疗效评估，对于意识障碍较深，如微小意识状态，或无法配合常规认知功能检查的患者，可采用CRSR量表。（3）影像学检查：头颅CT，尤其头颅MRI是最主要的检查手段。①特征征象：NPH在CT或MRI上特征性地表现为脑室系统进展性扩大而无梗阻因素存在，包括侧脑室额角增大、颞角增大、第三脑室变圆等，脑血管病发病前或者发病早期影像学检查显示脑室小或者无脑积水征象则更加支持诊断。Evan指数（横断面图像上两侧侧脑室前角间最大距离与同一层面最大颅腔横径之比）≥0.3和双侧尾状核指数（横断面图像上两侧尾状核间距离与同一连线上颅腔横径之比）≥0.2是反映脑室扩大的客观测量标准。②辅助征象：脑室周围T2或FLAIR相高信号征常提示间质水肿；导水管或第四脑室内脑脊液流空影反映脑脊液高动力学状态，提示脑血管病相关性NPH，可与脑萎缩相鉴别；部分患者可有蛛网膜下腔不成比例扩大、胼胝体拱起表现。③补充征象：相差磁共振（phasecontrastMRI）可测定导水管脑脊液流速，NPH中脑组织顺应性下降，脑搏动影响下脑脊液流速显著增快；磁共振波谱分析（MRS）中乳酸（LAC）/肌酐（Cr）比值升高可用于区分NPH与阿尔茨海默症等痴呆患者，N乙酰门冬氨酸（NAA）/Cr和NAA/胆碱（Cho）比值升高预测分流手术效果可能较好。（4）脑脊液检查：是NPH术前评估的必需项目，腰椎穿刺或腰大池置管进行脑脊液压力测定，可多次测量取平均值；常规生化检查排除感染、高蛋白状态等手术禁忌；释放脑脊液评估患者症状的改善情况，预测手术效果。①单次腰椎穿刺放液试验：最常用的术前评估手段，单次腰椎穿刺释放30~50ml脑脊液，当脑脊液释放总量不足时穿刺终压为0则停止放液，穿刺术前及术后8~48h行症状量表评估并视频记录，症状改善者建议行分流手术。在特发性NPH中该试验敏感度高达73%~00%，但特异度仅为30%~50%。②持续腰大池放液试验：腰大池置管后以0ml/h的速度进行持续脑脊液引流，在2~3d观察期内对比患者的临床症状改善情况。在特发性NPH中该法的敏感度为58%~00%，特异度为63%~00%。作为有创操作，临床应用较少。③脑脊液常规：大部分NPH患者脑脊液无明显异常，偶可见非特异性的蛋白水平轻度升高。可用于其他神经退行性疾病的的鉴别诊断。④脑脊液动力学测定：该技术已日益受到重视，通过腰大池置管，监测脑脊液压力和流出阻力，如果发生频繁的B波（5%），流出阻力增加（8mmHg·ml-·min-），提示分流手术可能有效。
2.鉴别诊断：（）特发性脑积水：多见于老年患者，呈慢性病程，具有典型的三联征表现。而脑血管病相关性NPH可在任何年龄段发病，有明确的脑血管事件发生，起病多呈亚急性，临床表现可不典型。但IANPH与特发性脑积水有时难以鉴别，MRI检查发现脑室旁白质多发缺血性改变更支持IANPH诊断。（2）继发于其他疾病的脑萎缩：血管性痴呆、阿尔茨海默病、帕金森病等都可出现与NPH类似的症状，伴发脑萎缩也会表现为脑室扩大，需进行鉴别。阿尔茨海默病在发展到中重度痴呆前通常不会出现步态障碍；帕金森病和帕金森综合征都有静止性震颤和单侧发作的运动异常，步态障碍可通过外部提示得到改善；血管性痴呆症状可为非对称性和暂时性，因该病继发于反复脑血管病发作，鉴别最为困难。影像学上，脑血管病相关性NPH可有室周水肿、导水管流空影、脑脊液流速增快、LAC/Cr比值升高等表现，而脑萎缩则表现为脑沟增宽、脑回萎缩，缺乏上述典型表现。腰穿放液试验阳性更支持NPH诊断。（3）药物不良反应：脑血管病患者往往会服用多种治疗性药物，有些药物存在神经系统副作用，如抗癫痫药继发的丙戊酸钠脑病等，及时停药后患者症状好转，通过影像学检查容易鉴别。3.诊断标准：根据脑血管病发作病史，典型的脑积水三联征，或原发病治疗期间意识障碍加重，或神经系统症状好转后再度恶化，结合影像学上典型的脑积水表现，脑脊液压力在正常范围内，排除其他继发因素，可诊断为脑血管病相关性NPH。腰椎穿刺或腰大池放液试验阳性更加支持诊断。四、预防干预研究发现，动脉瘤性SAH中，介入栓塞后NPH发生风险显著低于显微外科手术夹闭。而开颅手术中，清除血肿、开放脑沟脑池以及终板造瘘等操作可能有助于降低继发性NPH的发生。此外，任何手术方式，都应强调无菌操作，避免脑脊液漏、伤口愈合不良、引流管逆行感染等增加颅内感染风险的不良事件发生，同时积极控制肺部感染，减轻全身炎症反应，改善患者功能预后。五、治疗.治疗策略：（）随访观察：脑血管病相关性NPH患者需