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医院梁辉
慢性脑供血不足的病因病机
慢性脑供血不足（CCCI）又称慢性脑缺血，是由于多种原因引起脑的供血减少，并进一步失代偿导致脑的灌注减少，从而导致的脑的功能紊乱的一组临床综合征。
脑的供血减少是慢性脑缺血的启动因素，原因包括：
（1）大血管的狭窄或闭塞，如颈内动脉、大脑中动脉，椎动脉和基底动脉。
（2）心脏疾病所致的心博血量减少：如主动脉瓣关闭不全、慢性心衰、心律失常等。
（3）小血管病变：如动脉硬化性穿支动脉病、血管淀粉样变性、CADASIL等。
（4）各种原因所致的长期低血压等。
大血管狭窄所致的CCCI是临床最常见类型。多项研究显示，颈动脉狭窄可以导致认知、情绪障碍以及头晕、头昏等症状，灌注影像可显示脑血流量（CBF）的下降，行支架成形术或颈动脉内膜剥离术后症状可改善。小血管病变由于累及小动脉、微动脉，更易导致脑灌注不足。应用PET、SPECT等方法可发现小血管病变患者存在丘脑的双侧枕核、尾状核，胼胝体、多个皮层区域包括扣带回、颞上回、额叶的脑血流量降低。CBF下降会诱导血管功能紊乱导致微血管的通透性增加及血脑屏障的破坏，致β蛋白沉积及组织水肿，诱导白质疏松及认知障碍。心功能与脑供血的关系密切，研究显示慢性心衰患者可出现半球脑血流下降20%~31%，并可出现代谢障碍和认知障碍。其机制与神经激素及多种代谢及血管活性物质的异常分泌有关。长期的低血压也可导致脑血管的自主调节功能紊乱，导致脑的灌注不足。
CCCI的发生发展是一个慢性过程，机体在脑供血减少的情况下启动一系列代偿机制：如侧枝循环开放，微动脉及毛细血管扩张，新生血管产生等。早期通过代偿，可以维持相对足够的CBF。而进一步的脑灌注压下降则导致脑组织代谢障碍，导致功能的改变及一系列的病理改变，如大脑皮质萎缩、神经元变性、白质疏松、胶质细胞增生及神经网络中断等。也可导致氧化应激，炎性因子表达增多，细胞凋亡及Aβ脑内沉积增多等一系列病理过程。脑内的各种神经递质可出现明显紊乱如乙酰胆碱、去甲肾上腺素和5-羟色胺都可明显下降。以上改变可导致各种临床症状。
CCCI的预防不仅可改善症状，更可避免卒中和痴呆的发生，应该从以下几个方面入手：
（1）干预危险因素，包括高血压、高血脂症、糖尿病、吸烟等；
（2）筛查发现致病原因，包括颈部及脑动脉狭窄，心衰或主动脉瓣返流关闭不全，心律失常，低血压，脑小血管病变，白质疏松等并积极干预之；
（3）药物治疗：已有多种药物的相关应用研究如抗自由基、扩张血管、增加组织低氧耐受，抗焦虑抑郁药物，改善认知药物，抗炎药物（二甲基四环素），中药提取物等，具有一定疗效，但缺乏多中心临床研究。
慢性脑供血不足患者的临床表现
本病可导致3大主要症状群：
（1）头晕、头昏、头痛、太沉等主观症状；
（2）情绪障碍；
（3）认知障碍。
头晕、头昏、太沉等主观表述是慢性脑供血不足诊断提出的主要原因。研究也证实慢性缺血性患者头晕发生率明显高于正常组，但目前少有探讨此种慢性头晕机制的研究，是部分脑区结构或功能改变所致抑或与情绪或认知障碍相关？情绪障碍和抑郁障碍作为本病较客观的表现，越来越被认可，很多研究也证实血管病变与其相关，提出“血管性抑郁和血管性认知障碍”的诊断。但其在慢性脑缺血症状学中的地位尚需进一步探讨。
CCCI导致的抑郁特点为：少有情绪低落、兴趣下降、自罪感的自我认知，常表现为精神运动迟缓、淡漠、执行功能损害及激惹等。与单纯抑郁症相比，精神运动性迟滞伴认知功能的损害可能是其特征性表现。其机制可能与额叶皮质与扣带前回的灌注不足导致的参与情绪和执行功能的额叶一皮质下环路损害有关。
CCCI的认知障碍主要表现为执行能力下降明显、视空间障碍以及词语产生、口语表达障碍等。有研究发现，40%的颈动脉狭窄患者在注意和行为控制方面表现较差,包括计划的制定、执行和行为过程的控制等。对无症状性颈内动脉狭窄患者与无颈内动脉狭窄人群进行认知评估，发现前者在注意力、记忆力、精神运动、运动功能等领域评分更低，且与左侧颈内动脉高度狭窄有关。皮层下缺血性血管性痴呆多见于大血管狭窄或小血管病变导致的白质慢性缺血。研究发现可早期就出现行为和认知改变，神经心理测试显示患者注意力、执行能力、定势转移能力及口语的流畅性损害明显，不同于阿尔茨海默病早期记忆力、命名和视空间能力的降低。在受控口头语词联想试验及Stroop色-词关联试验受损较AD更加严重。
慢性脑供血不足对脑血流变化的影响
不同的原因所致的脑供血不足对脑血流的影响可能不同，但最后都会导致CBF下降，导致临床症状。
目前，了解较多的是大血管狭窄或闭塞所导致的CCCI。在颈动脉狭窄等情况下，脑组织首先通过Willis环、眼动脉、软脑膜动脉等代偿，以保证组织供血。当脑灌注压（CPP）进一步下降时，机体会通过小动脉和毛细血管扩张、毛细血管床开放、新生血管生成等机制维持CBF的相对稳定，此时脑灌注影像（CTP、PWI）上可表现为达峰时间（TTP）、平均通过时间延长（MMT）、脑血容量（CBV）相应升高，而CBF并不降低，这一现象称为脑血管扩张的自动调节，所具备的代偿能力称为脑血管储备能力（CVR）。临床上为观察储备功能的情况，可以通过乙酰唑胺实验，良好储备的状态下，注射乙酰唑胺后灌注影像可表现为CBF的明显增加。当CPP进一步下降，CVR失代偿，CBF即下降。此时神经元对氧和葡萄糖的摄取增加，氧摄取指数升高，以维持脑的氧代谢和正常的生理功能，这种代偿能力称为脑代谢储备力。此时若不能尽快改善脑组织灌注，则可导致神经血管单元的一系列损害，导致临床症状。
目前对小血管病变的脑血流变化的观察尚少，小血管是指位于脑深部白质，直径在30~μm的小动脉、微动脉，是没有侧枝吻合的终末动脉。其血流减少通常源于载体动脉斑块阻塞穿支动脉开口或由于穿支动脉本身病变导致的管腔狭窄或闭塞，由于侧枝代偿的能力差，因此更易出现血流变化，导致缺血性改变。
慢性脑供血不足患者的症状改善
脑血流量减少是导致本病的动因，改善脑血流量可能会使变性或功能减退的神经组织或功能恢复。
鉴于动脉狭窄导致脑灌注降低可引起认知功能障碍，许多研究试图通过血管重建来改善认知功能。研究发现行颈内动脉内膜剥脱术或颈内动脉支架术后数周及数月，伴随着脑血流量和脑代谢的改善，认知功能有普遍的改善，并且二种手术方法在认知改善方面差异无统计学意义。
心脏功能的改善可改善心排血量减少导致的认知障碍。有研究证实，在心脏移植术后、安装起搏器后及晚期心衰患者使用左心室辅组装置后认知的各项指标及情绪障碍都有明显的改善。因此，许多增加脑供血的手段如：体外反搏，扩张小血管或微循环、促进侧枝循环开放的药物等，都可能起到改善慢性脑缺血症状的作用。
慢性脑供血不足研究展望
CCCI在临床上越来越受到重视，众多的基础实验证实低灌注可导致脑组织出现各种病理生理改变，表明确实存在正常供血和卒中前的“中间状态”。对“无症状性”颈动脉狭窄的研究发现存在着认知、情绪障碍及头晕等症状，并且解除狭窄后明显好转支持慢性脑缺血这一疾病实体的存在。影像学技术的发展也提供了慢性脑缺血灌注、代谢及结构、网络变化的一些列证据。临床心理学的研究也表明其具有比较特征性的临床表现，因此，本病的诊断得到了越来越多专家的认可。年我国的脑血管病分类将CCCI列为脑血管病类型之一，标志着慢性脑缺血无论作为一种疾病类型还是研究方向都将得到越来越多的