来源：德麦迪
指南主要观点理由简述
一、药物干预中高血压的控制为何排在首位?
1.一级预防:英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)显示,在新诊断的糖尿病患者中,采用强化的血压控制不但可以显著降低糖尿病大血管病变的发生风险,还可显著降低微血管病变的发生风险。高血压优化治疗试验(HOT)以及其他抗高血压治疗临床试验的糖尿病亚组分析也显示,强化的血压控制可以降低无明显CCVD的糖尿病患者发生心血管病变的风险。
2.二级预防或ASCCVD极高危:ADVANCE研究显示,强化血压控制可明显降低糖尿病患者CCVD的发生风险及CCVD发生后的死亡风险。ADVANCE后续的6年随访研究(ADVANCE鄄ON)显示降压对CCVD保护有后续效应。血糖控制在病程长的ASCCVD极高危患者或CCVD二级预防中的肾脏保护作用存在后续效应,但没有降低其死亡。ADVANCE鄄BP显示糖尿病患者强化降压治疗5年,可有效降低任何原因导致的死亡。
通过上述分析可以认为:控制高血压和高血糖对ASCCVD一级预防均有效,但相对而言高血压的控制具有较短时间可获益,安全性高,治疗及监测简单等优势。且目前缺乏降糖治疗降低二级预防或ASCCVD极高危者死亡和ASCCVD死亡的证据。
二、使用他汀的重要性为何超过控制血糖?
1.一级预防:在阿托伐他汀糖尿病协作研究(CARDS)中纳入例糖尿病患者,随访3.9年,因阿托伐他汀组疗效显著而提前终止,主要终点(主要心血管事件)降低37%(随访3.9年)。盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点试验(ASCOT)糖尿病亚组中,阿托伐他汀降低主要心血管事件23%(随访3.3年)。UKPDS显示,严格控制血糖10年后才显示出大血管获益。对于ASCCVD的一级预防,他汀与控制血糖二者均有证据,但他汀起效快,且他汀的使用比降糖药物简单。从卫生经济学方面,使用他汀可能“回报冶更高。
2.二级预防或ASCCVD极高危:他汀类药物在糖尿病ASCCVD二级预防人群的获益数据主要来自随机对照试验的糖尿病亚组分析。斯堪地那维亚辛伐他汀生存研究(4S研究)糖尿病亚组分析显示,辛伐他汀(20~40mg/d)可减少糖尿病合并CHD患者ASCCVD的再发风险,且在糖尿病患者中的预防效果优于非糖尿病患者,可能由于糖尿病患者有更高的再发CHD和其他血管事件的绝对风险。CARE研究随访5年,对糖尿病合并心肌梗死的患者(例,占总研究人数的14.1%)亚组分析发现,普伐他汀可使糖尿病组冠脉事件再发生率的绝对风险降低8.1%。TNT研究纳入例糖尿病合并CHD患者,随机分为阿托伐他汀10mg/d组或80mg/d组,平均随访4.9年,强化组较非强化组主要血管事件发生率降低25%,且2组不良反应的发生率差异没有统计学意义。
因此,虽然缺乏降糖与他汀治疗对糖尿病ASCCVD一级预防和二级预防效果的头对头比较研究,通过分析不难得出结论:他汀的使用和控制高血糖对ASCCVD一级预防均有效,但相对而言他汀的使用同样具有较短时间可获益,安全性高,治疗及监测简单等优势。且目前缺乏降糖治疗降低二级预防或ASCCVD极高危者死亡和ASCCVD死亡的证据。无论是ASCCVD一级预防还是二级预防,他汀的重要性均超过血糖。
三、二级预防或ASCCVD极高危者中抗血小板治疗为何比控制血糖重要?
有症状的ASCCVD患者,无论是否存在糖尿病,抗血小板治疗(主要是用阿司匹林)效果相似。ASCCVD二级预防中,统一推荐用常规小剂量阿司匹林。抗血小板治疗在ASCCVD二级预防中获益明确,但没有高质量RCT证明血糖控制在ASCCVD二级预防中的确切效应。
来源：中华内分泌代谢杂志
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