作者：王子栋郝继恒崔庆轲林凯
刘卫东张萌王石雷王继跃张利勇
作者单位：医院医院血管神经外科
目前临床上，对于某些复杂性脑血管病，单纯依靠外科手术或血管内治疗技术无法达到治愈疾病的目的，往往需要联合应用这两种技术手段。复合手术就是指将传统外科手术及血管内治疗技术相结合的一种治疗方法，其可对脑血管病进行一站式精准诊疗，从而降低复杂性脑血管病的治疗难度，达到改善患者预后的目的。医院血管神经外科于年1月成功应用复合手术治疗单纯介入失败的1例复杂性缺血性脑血管病患者，现将其诊治经过报道如下，以增强临床同道对复合手术的认识，同时也为临床上处理类似病例提供指导思路。患者资料患者女性，69岁，因“间断头痛、头晕伴右上肢无力、无脉5年”于年1月10日入院。体检：左上肢血压/82mmHg，右上肢血压测得最高80/40mmHg，脉搏微弱，皮温明显低于左侧。既往伴糖尿病病史10年，应用药物及胰岛素联合治疗，空腹血糖为6~7mmol/L，餐后2h血糖为11~14mmol/L。患者1年前曾行左侧椎动脉V1段支架置入术，入院1个月前曾行数字减影血管造影(DSA)检查发现无名动脉闭塞，左侧椎动脉开口支架内再狭窄(重度)，右侧锁骨下动脉完全窃血并逆行向右侧颈动脉代偿供血，左侧颈外动脉通过与右侧颈外动脉吻合支向右侧颈内动脉代偿供血(图1)。试行单纯介入治疗无名动脉闭塞，再通失败，现因上述症状反复发作再次入院。患者术前血管彩超检查显示无名动脉闭塞，右侧颈总动脉及颈内动脉呈低搏动改变，左侧椎动脉V1段支架置入术后再狭窄，右侧椎动脉开口狭窄；经颅多普勒超声(TCD)检查显示右侧大脑半球、椎动脉低流速及低搏动改变，前交通动脉开放，右侧颈内动脉、颈外动脉可见血流信号(由左侧颈外动脉供血)，右侧后循环向前循环部分代偿供血，右侧锁骨下动脉完全窃血。结合DSA及超声检查提示右侧颈总动脉及颈内动脉均通畅。经科室讨论后选择行复合手术再通无名动脉，并处理左侧椎动脉V1段支架内再狭窄。手术经过：患者取平卧位，头偏向左侧45°，取右侧胸锁乳突肌前缘约6cm处为手术切口标记。全麻成功后，先处理左侧椎动脉V1段支架内再狭窄：经右侧股动脉穿刺置入8F动脉鞘管，泥鳅导丝引导6F导引导管到位左侧锁骨下动脉、左侧椎动脉开口下方，路图下PTztm微导丝(0.英寸，cm)成功通过左侧椎动脉V1段狭窄段并到达V2段，然后沿PTztm微导丝输送Applo4.0mm×13mm球扩支架到位狭窄段，14atm球囊扩张释放支架。造影显示支架形态良好，狭窄明显减轻，颅内外段血流明显改善，并再次证实右侧锁骨下动脉完全窃血、右侧椎动脉V1段及右侧锁骨下动脉狭窄、右侧颈总动脉通畅(图2)。然后切开颈部皮肤，暴露右侧颈总动脉，直视下穿刺右侧颈总动脉成功，逆行置入6F动脉鞘(图3A)，并经鞘置入6F导引导管到达右侧颈总动脉起始部；经右侧股动脉入路泥鳅导丝首先指引8F导引导管到达无名动脉起始部，经6F及8F导引导管上下同时手推造影，机器旋转多角度引导上下导引导管对接，以引导长泥鳅导丝(0.英寸，cm)通过闭塞段；经反复尝试后导丝成功通过闭塞段，并引导导管成功会师(图3B)。经股动脉入路长泥鳅导丝顺利到达右侧颈总动脉6F导引导管内，回撤6F导引导管，经股动脉入路沿长泥鳅导丝顺利置入INVATECSCUBA9mm×18mm球扩支架。造影显示无名动脉闭塞近段血流良好，闭塞远端及右侧颈总动脉显影欠佳，考虑闭塞远端合并部分动脉夹层可能，遂在长泥鳅导丝指引下，并行送入Transend微导丝(0.英寸，cm)携带Echelon-10直头微导管到达右侧颈总动脉，经微导管造影确认在血管真腔。撤出微导管，沿Transend微导丝置入AbbottVascularRXAcculink9mm×40mm自膨支架，并与近段支架部分重叠。复查造影显示无名动脉再通良好，右侧颈总动脉及颈内动脉颅内外段血流良好；右侧锁骨下动脉显影，起始部管腔狭窄；右侧椎动脉V1段起始部重度狭窄。遂将8F导引导管跟进至无名动脉远端。由于目前无名动脉内有支架覆盖，故首先将长泥鳅导丝(0.英寸，cm)穿过支架网眼到达右侧锁骨下动脉远端，沿该导丝输送Abbott4mm×20mm球囊扩张支架网孔(图3C)；撤出球囊留置长泥鳅导丝，然后PTztm微导丝(0.英寸，cm)携带Applo3.5mm×13mm球扩支架穿过扩张后的支架网孔超选入右侧椎动脉并顺利到达狭窄段(图3D)，然后12atm球囊扩张并释放支架。造影示支架形态良好，狭窄明显改善。撤出右侧椎动脉内球囊及微导丝，路图下沿留置长泥鳅导丝输送INVATECSCUBA9mm×18mm球扩支架到达右侧锁骨下动脉狭窄段，并顺利释放。复查造影显示右侧颈动脉、右侧锁骨下动脉、右侧椎动脉显影良好(图3E、3F)。术后患者头痛、头晕及右上肢无力症状明显改善，右上肢脉搏搏动良好，皮温较前明显改善，双上肢血压基本对称，无明显神经系统阳性体征。出院后建议继续规律口服拜阿司匹林mg(1次/d)、波立维75mg(1次/d)及阿托伐他汀20mg(1次/晚)3个月，如无出血倾向(鼻出血、牙龈出血等)，建议选择一种抗血小板药物及他汀药物长期口服。术后1个月电话随访患者未诉明显不适，言语流利，回答切题，自诉肢体活动自如，并继续遵医嘱规律口服药物。讨论脑血管病是危害人类健康的重大疾病之一，其致死率和致残率均较高。然而，对于部分脑血管病尤其是复杂性脑血管病，单纯采用传统外科手术或血管内治疗的效果往往不理想，亦可能引起严重并发症，甚至无法成功达到治疗目的。复合手术的出现为治疗这类复杂性脑血管病提供了新的治疗思路。复合手术是一种不同于传统手术的新的治疗模式，也是近年来脑血管外科发展的最新理念和最大亮点。脑血管病领域中的复合手术是指结合了介入诊疗技术、显微外科手术、神经导航技术等技术手段的治疗方法。有文献报道，对于单纯介入治疗时路径困难的患者，可以联合开放手术，先建立有效、稳定的治疗路径，以便后续顺利施介入治疗。无名动脉狭窄或闭塞性疾病的治疗手段包括开放手术和介入手术。在介入手术兴起之前，开放手术是其主要的治疗方式。其是根据狭窄或闭塞所在的解剖位置，选择经胸手术或胸外手术处理狭窄或闭塞。术后患者无名动脉的长期通畅率高，但手术风险较大，据报道开胸手术的死亡率为3%~16%，胸外手术的死亡率虽稍低(0%~10%)但并发症发生率较高(15%~25%)。随着介入技术的日趋成熟，介入手术现已成为处理无名动脉狭窄或闭塞的主要方法，其血管通畅率并不逊色于开放手术，而手术死亡率和并发症发生率更是有显著降低。对于介入手术，预防脑梗死是我们需要重点