本期主持：李妍教授医院
有个病人请大家讨论：
主诉：间断胸闷、气短半年，加重1周。
现病史：患者于半年前常于活动后出现胸闷、气短不适，经休息症状可缓解，不伴胸痛、出汗等。医院就诊考虑为冠心病，予以口服阿司匹林、单硝酸异山梨酯缓释片等药物，自觉一般情况可。1周来出现症状明显加重，胸闷、气短症状反复发作，活动后明显。不伴胸痛、晕厥等。为求诊治来我院，门诊以"冠心病"收入院。自发病以来，患者精神饮食可、大小便正常。
既往史：高血压病3年，血压最高/mmHg。支气管哮喘病史及慢性阻塞性肺气肿病史。半年前因病态窦房结综合征行永久性起搏器置入术。余见第一次入院记录。
入院后完善各项检查，无禁忌症，遂行冠脉造影检查，结果如下：
患者行冠脉造影术后送入监护病房后查房：
血压/82mmHg，心率60次/分。
患者自述头晕，视物轻度模糊，但患者自行可取杯饮水，行动无碍。
紧急查体：神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射未见异常，伸舌居中，四肢活动自如，四肢肌力、肌张力未见异常，双侧Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。
考虑患者目前症状与术后精神紧张、血压增高有关，严密监测血压。10分钟后复测血压/74mmHg，患者血压平稳并入睡。
一个半小时后，患者睡醒。自诉视物模糊加重，双眼视物不清，测血压示/70mmHg，心率60次/分，起搏器心率，全身皮肤未见皮疹及红斑。
急查头颅CT，内心忐忑中……
复查CT正常。
其实最怕出血，没有颅内出血舒了一口气。
仔细看，似乎也没有经典的造影剂的强光点样信号。
遗憾的是，此患者置入起搏器无法进行MRI，有助于识别。
会诊
眼科：患者自诉突然出现双眼视物不见。
床旁专科检查：
视力：右眼无光感，左眼无光感；
眼压：双眼Tn；
双眼结膜无充血，角膜透明，前房深度可，瞳孔圆，直径约3mm，对光反应可，晶体透明，玻璃体浑浊，眼底小瞳下配合欠佳，检查见：双眼视盘界清色可，C/D=0.3，后极部未见明显水肿及出血。
神经内科：双眼视力损害。
查体：意识清楚，言语清晰，对答切题，双眼无光感，突然光照无保护性闭目，双侧瞳孔等大等圆，光反应存在，双眼球各方向运动不受限，眼裂、口角对称，伸舌居中，四肢肌力5级，痛觉对称存在，病理征阴性。
考虑：双眼失明待查，皮质盲可能：
1.双侧PCA栓塞？
2.脑血管痉挛？
3.造影剂脑病？
基于以上考虑，觉得第一种概率太低，即使双侧大脑后动脉栓塞，也不是P1段，P2段以后栓塞，即使进行脑血管造影证实，也不容易进行介入。进行CTA明确了，也就是抗凝治疗，所以没有进一步做。
针对后两种可能，我们的治疗方案：
1.扩张脑血管：尼莫地平注射液微量泵输注；
2.抗炎：激素冲击，甲基强的松龙mg静滴；
3.充分水化治疗；
4.继续双抗及低分子肝素抗凝治疗；
5.静推速尿预防脑水肿等，必要时使用甘露醇。
经过治疗，11小时之后，患者视力恢复。
延伸阅读
临床上发现的神经系统不良反应主要有颅内出血、神经*性和脑病、无菌性脑膜炎、精神症状以及皮质盲等。
皮质盲是大脑枕叶皮质受到*素影响或血管痉挛缺血而引起的一种中枢性视功能障碍，临床表现为双眼视觉完全丧失，瞳孔光反射正常，眼底正常。
在目前报道的造影剂脑病中短暂性皮质盲也是较为常见的并发症。冠状动脉造影术后的发病率为0.06%[17]，椎体血管造影和循环动脉瘤治疗分别为0.3%~1%和2.9%[18]。
可能原因：
1.造影剂对视皮质的细胞*性作用，造影剂化学*性使血脑屏障短暂性破坏，造影剂特异性进入视皮质导致皮质细胞*性损害。
2.造影剂的化学*性也可以作用于血管内皮细胞，导致内皮细胞的通透性增加。扩散的造影剂直接影响视皮质，导致短暂性脑细胞水肿，从而引发皮质盲。
3.也有相关研究证实，造影术后经影像学检查枕叶有造影剂沉积[21]。
4.注入造影剂后脑血管痉挛，导致短暂性视皮质缺血。
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本期编辑：张东伟王敏耿红静
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