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医院的取栓道术器
本期病例
临床信息
基本信息：患者女性，63岁。
主诉：发现右侧肢体无力3小时（9.21，7:00入院）。
查体：神清，记忆力、计算力正常，言语不利。NIHSS评分5分（言语1，面瘫1，肢体2，共济运动1）。
既往史：心房纤颤病史，未曾系统治疗。
辅助检查：血常规、凝血常规、生化检查未见明显异常；BNP：55ng/ml，肌钙蛋白：0.01ng/ml；D-二聚体：ng/ml。心电图：心房纤颤。
术前影像
入院头颅CT
头颅MRI+MRA（9.21，21:30）
病情变化：患者于入院第二日（9.22，7:30）清晨病情进行性加重，表现嗜睡，完全混合性失语，双侧眼球向左侧凝视，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分21分。
初步诊断：
定位：左侧大脑半球（锥体束及广泛皮层）
定性：急性缺血性脑卒中
TOAST分型：大动脉粥样硬化型或心源性栓塞
发病机制：低灌注？栓塞？
定血管：左侧颈动脉系统。
术前评估
术前头颅CT（9.22，07:46）
头颅CT（ASPECT评分7分）
年中国脑血管病血管内治疗指南1
术前评估过程：
手术耗材
8F鞘
8F导引导管
中间导管：React?71远端通路导管
微导管：Rebar?18微导管
导丝：Synchro-14
支架：Solitaire?颅内取栓支架4×20
手术过程
主动脉弓
右侧颈内动脉
左侧颈内动脉
左侧颈内动脉：ASITN/SIR量表分级2级
三同轴系统，React?71远端通路导管轻松通过IV型海绵窦段，在大脑前释放支架。
第一把取出大脑前动脉血栓。
左颈内动脉末端（左大脑中动脉起始部）血栓。
微导丝再次越过血栓。
支架再释放覆盖血栓。SolitAct技术再次取栓后血管再通。
再通后正位造影。
再通后侧位造影。大脑中动脉起始走行变异。
取出的血栓：
术后情况
术后2小时CT
术后24小时CT
术后恢复情况：术后三天（9.24），患者神志清楚，言语欠流利，无凝视，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力3级，NIHSS评分6分（面瘫1，肢体4，言语1）。
病例带来的思考
1、取栓病人的时间窗和组织窗-路在何方？
对于这个病人，结果是应该做，但是术前评估手段有限，超越指南，手术与否，有待商榷。而就目前多数中心的经验而言，组织窗可能更能代表取栓的未来，主要评估手段和理念不断地更新和进步，取栓技术的进一步成熟，必将使更多卒中患者获益。
2、导致患者病情加重的原因和机制。
该病例提示我们：栓塞性病变不一定都是一枪撂倒；病情加重的主要原因，我们分析可能是血栓早期确实堵塞颈内动脉末端，但是完全堵塞大脑中动脉，大脑前动脉未完全堵塞，同时存在代偿。病情相对不是很严重，但是血栓尾部可能在血流冲刷下出现“神龙摆尾”，血栓尾部甩向大脑前动脉A1段，导致灌注不足，代偿受限，进而病情进一步加重。从第一次取栓可以证实，大脑前动脉只是取出很小一部分，即血栓尾部，而第二次取栓取出的更多的是大脑中动脉血栓，即血栓主体。
感悟
取栓的人都是有情怀的人，不分白天黑夜，不分风霜雨雪，始终坚持不懈，要有坚强的意志，超人的毅力，强健的体魄。对于血栓，既仇深似海，又惺惺相惜。
取栓工作不单是一项技术，而更像是一个系统工程，需要不断优化的绿道建设作为有力的保障，避免院内流程的延误，更需要背后团队的支撑。
术者介绍
刘永昌
医院
神经血管介入科（急性卒中病房）主任，副主任医师，医学硕士。擅长：急性脑梗死静脉溶栓、动脉取栓术，复杂脑血管病的“杂交手术”，颅内动脉瘤的介入栓塞术和开颅夹闭术，颈动脉狭窄的支架置入术和内膜剥脱术，颅内外动脉狭窄支架术，颅内外血管慢性闭塞再通术及血管搭桥术。
国家卫健委脑卒中防治工程中青年专家委员会委员，国家卫健委脑卒中专家委员会缺血卒中专业委员会常务委员，河北省医学会神经病学分会神经介入学组副组长，河北省医师协会神经内科医师分会神经介入学组委员，沧州市卒中学会神经介入专业委员会主任委员，沧州市医学会神经病学分会神经介入学组组长。
李严
医院
医院医院神经血管介入科，副主任医师，7年毕业于河北医科大学，临床医学专业，硕士研究生，从事神经内科工作13年，医院、医院进修学习。
参与编著《脑血管病防治》等专著，年参与主研的“阿托伐他汀与脑超声波治疗对颈动脉脂肪斑块的干预研究”及年参与主研的“丁基苯酞联合脑超声波治疗对急性脑梗死的干预研究”已获河北省科技成果。河北省神经科学学会干细胞与再生医学分会第一届委员会委员，沧州市卒中学会神经介入委员会秘书长。年参与完成国家“十二五”科技支撑计划“脑血管病二级预防方案优化与推广应用研究”并获课题认证书。
临床主要从事缺血性脑血管病介入治疗、缺血性脑血管病急性期溶栓治疗及血管内介入治疗等工作。
团队介绍
科室以脑血管病急性救治为主，开刀手术治疗为辅，神经外科和神经内科相结合，同时发挥内外科融合优势，打造急性卒中救治融合病房。主要救治范围包括急性缺血性脑卒中的静脉溶栓、动脉取栓、蛛网膜下腔出血、脑出血、动脉瘤介入栓塞、颅内动脉瘤开颅夹闭、颈动脉狭窄内膜剥脱、颅内外血管搭桥、脑血管畸形介入、脑血管畸形开颅切除、脑血管慢性闭塞开通等相关脑血管病治疗。
神经血管介入科为脑血管病患者做到准确评估，选择最适合的个体化治疗方案，真正做到了脑卒中的“一站式”救治，让更多的患者以健康的姿态重新回归社会和家庭。
参考文献
1.中国卒中学会.急性缺血性卒中血管内治疗中国指南.中国卒中杂志,,():-.
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