急性胸痛患者常伴有呼吸困难，因其病因和临床表现多样，致命性胸痛危险性高。因此，在急诊建立快速、合理、易行的诊疗程序及路径，优化危险分层和预后评估，正确分流并尽早制定治疗决策至关重要。
近期发表的《急诊胸痛心血管标志物联合检测专家共识》指出，针对表现为急性胸痛或伴呼吸困难的急诊首诊患者，除常规心电图外，推荐hs-cTn、D-二聚体、BNP/NT-proBNP心血管三项标志物的检测，以便对患者进行鉴别与诊断、危险分层、预后评估和治疗决策。
01
心肌肌钙蛋白（cTn）——心肌损伤标志物
cTn是心肌损伤时可在血液中检测到的高特异性和高敏感性的标志物，是指南中推荐的急性冠脉综合征（ACS），尤其是非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）首选的诊断标志物。
当cTn99th正常参考值上限（URL）时，定义为心肌损伤；20%的cTn水平变化是鉴别急性和慢性心肌损伤的关键，急性心肌损伤如果同时存在缺血表现，则诊断为急性心肌梗死（AMI），但应注意非冠脉事件导致的cTn升高。
高敏感方法检测的cTn称为hs-cTn检测，急性冠脉综合征急诊快速诊治指南明确提出有条件的医疗机构应首选hs-cTn检测。针对从发病到3h以内就诊的患者，建议采用hs-cTn的0/1h、0/2h和0/3h快速诊疗流程来确诊或排除AMI。
值得注意的是，快速算法的界值（cut-off值）应与使用的检测系统对应；使用的方法学不一样，界值也不一样（表1）。
表1hs-cTn快速算法
注：a不同方法学的hs-cTn试剂应采用不同的检出限和不同的浓度变化绝对值作为界值；b连续检测时应采用相同的方法学和同一样本类型
推荐意见2：患者就诊后如条件允许应立即检测hs-cTn（0h），医院的诊疗流程及验证后推荐使用0/1h快速算法；医院实际情况，选择0/2h或0/3h算法作为替代；同时需参照方法学特定的界值进行判定。
推荐意见3：hs-cTn检测结果升高（99thURL）提示心肌损伤，但不一定都是由心肌梗死（临床诊断AMI必须有临床缺血证据支持）导致；需要结合临床表现、心电图及采用同一方法学的hs-cTn的动态监测结果来判断。
推荐意见4：hs-cTn具有高度的心肌特异性和检测敏感性，在有条件的医疗机构中可以取代传统的cTn检测。
02
利钠肽——心脏功能生物标志物
利钠肽包括B型利钠肽（BNP）和氨基末端B型利钠肽原（NT-proBNP），是目前ESC和ACC/AHA指南对所有疑似心衰患者唯一推荐的心脏功能标志物。
利钠肽作为心脏功能标志物，在心力衰竭预测、诊断/排除诊断、危险分层、治疗决策、评价治疗效果、预后判断等方面具有重要价值；在急性胸痛的危重度评估、危险分层和预后判断等方面也具有重要作用。BNP/NT-proBNP还是机体应激标志物。
指南明确指出，当BNPng/L、NT-proBNPng/L时通常可排除急性心衰的可能；而当BNP35ng/L、NT-proBNPng/L时可排除慢性心衰的可能。在诊断急性心衰时，NT-proBNP的诊断临界值应根据年龄和肾功能进行分层：50岁以下的患者NT-proBNPng/L，50~75岁ng/L，75岁以上ng/L（表2），肾功能不全（肾小球滤过率60mL/min）时ng/L。
表2BNP和NT-proBNP诊断急性心衰临界值(ng/L)
临床应根据患者的不同情况选择检测BNP或者NT-proBNP。
首先，在肥胖人群中，BNP和NT-proBNP水平相对较低，NT-proBNP基于年龄的临界值在肥胖和偏瘦人群中具有同样的诊断和预后效果，无需进行临界值调整。
其次，在肾功能不全患者中，合并急性肾功能损伤会增加STEMI患者的短期死亡风险，BNP和NT-proBNP在诊断心力衰竭上具有同等的价值，在死亡率的预测上，NT-proBNP则优于BNP。
最后，需考虑药物对BNP和NT-proBNP结果的影响，在服用血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物和注射重组人BNP类药物的患者中，不能使用BNP来作为临床疗效评估的指标，因为BNP是一种脑啡肽酶的底物，ARNI类药物是脑啡肽酶抑制剂，会导致BNP浓度升高，而NT-proBNP不受影响，因此在服用ANRI类药和注射重组人BNP类药物的患者中，NT-proBNP是更为合适的心脏功能检测标志物。因此在对接受ARNI类药物治疗患者进行长期疗效评估时，如何使用准确的BNP和NT-proBNP水平作为参考值还需要更多的研究加以验证。
此外，临床应根据患者的不同情况选择检测BNP或者NT-proBNP，因为BNP和NT-proBNP的半衰期和体外稳定性存在着差异：BNP半衰期短（18~20min），对治疗效果反应快，但其体外稳定性较差（4h），对样本采血要求高（只能用EDTA抗凝试管）；NT-proBNP半衰期长（90~min），体外稳定性好（72h），对样本采集要求不严格（血清，血浆），且浓度较高，有利于早期心衰的诊断，但其受肾功能影响相对较大，长期心衰患者或肾功能不良患者的NT-proBNP结果易受影响。
推荐意见5：对于急性胸痛或伴呼吸困难的患者，应检测BNP或NT-proBNP以排除心衰发生的可能。BNPng/L、NT-proBNPng/L时通常可排除急性心衰的可能；而BNP35ng/L、NT-proBNPng/L时可排除慢性心衰的可能。
推荐意见6：考虑急性心衰诊断时，NT-proBNP的诊断临界值应根据年龄和肾功能进行调整[50岁以下：ng/L；50~75岁：ng/L；75岁以上：ng/L；肾功能不全患者（肾小球滤过率60mL/min）：ng/L]。
推荐意见7：BNP或NT-proBNP检测有助于对急性ACS和APE患者进行危险分层和预后评估，并建议进行动态监测以评估病情的变化。
推荐意见8：ARNI类药物和重组人BNP类药物等通过增加BNP水平发挥作用，BNP不能如实反映心脏功能状况；NT-proBNP检测结果不受此类药物的影响，建议对使用此类药物的患者进行NT-proBNP检测。
03
D-二聚体——血栓形成的生物标志物
D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶水解产生的一种特异性降解产物，当血液中的检测值低于阳性界值时，说明体内没有血栓形成和溶解。新共识指出：
推荐意见9：基于ELISA或同源方法的D-二聚体（ng/mL，FEU）可直接应用于临床评估低度和中度APE风险患者的排除。
推荐意见10：基于ELISA或同源方法的D-二聚体（ng/mL，FEU）也可用于AAD的排除。
推荐意见11：评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄等生理因素的影响；超过50岁的患者，建议采用（年龄×10）ng/mL作为正常参考值。
推荐意见12：基于D-二聚体检测缺乏国际认证的内部对照或校准品，不同实验室结果不具可比性，建议在动态监测时采用同一方法。
04
其他心血管生物标志物
推荐意见13：急诊诊断急性心肌损伤时，在有条件的医疗机构中应优先选择hs-cTn，不建议使用CK-MB、MYO等其他生物标记物作为评估指标，hs-cTn可取代传统的心梗三项。
此外，新共识推荐，不但推荐急性胸痛或伴呼吸困难的患者进行心血管三项标志物（hs-cTn、BNP/NT-proBNP、D-二聚体）的联合应用；也推荐危重症患者（包括休克、重度感染和脓*症等）进行心血管三项标志物的联合检测，以监测和评估重症、预后判断和治疗决策指标。
推荐意见14：心血管三项标志物联合检测具有时效性、精确性和特异性等优势，在急诊、重症医学和胸痛中心的广泛应用，能够有效地帮助临床医生快速诊断或排除造成急性致死性胸痛或伴呼吸困难的疾病，并能对患者进行早期危险分层和预后判断，作为临床诊断的补充，有助于临床决策的制定。
参考资料：急诊胸痛心血管标志物联合检测专家共识.中华急诊医学杂志.;31(4):-.