北京中科白癜风医院地址中国卒中学会中国脑血管病临床管理指南撰写委员会中国目前约有高血压患者2.7亿，糖尿病患者1.1亿，血脂异常患者1.6亿，而且这些卒中高风险人群的数量还在继续攀升。大量研究证明，减少脑血管病危害最有效的方法是重视一级预防，即针对脑血管病的危险因素积极进行早期干预管理。本期分享高血压、糖尿病、血脂异常等危险因素的管理方法。1、卒中危险因素控制1.1不可干预危险因素推荐意见：·询问家族史可有助于识别卒中风险高的个体（Ⅱa类推荐，A级证据）。·患者有罕见的卒中遗传病因（如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病、Fabry病、COL4A1基因相关的脑出血、常染色体显性遗传性多囊肾病、关节松弛皮肤脆弱综合征Ⅳ型等）时，可考虑转诊去做遗传咨询（Ⅱb类推荐，C级证据）。不建议在人群中为预防首次卒中进行常规遗传筛查（Ⅲ类推荐，C级证据）。·对于一级亲属中有≥2例患SAH或颅内动脉瘤的患者，考虑应用CTA或MRA等非侵袭性筛查未破裂的颅内动脉瘤可能是合理的（Ⅱb类推荐，C级证据）。·对常染色体显性遗传多囊肾病患者，≥1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并SAH，或≥1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并颅内动脉瘤的患者，可考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤（Ⅱb类推荐，C级证据）；对肌纤维发育不良的患者，可以考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤（Ⅱb类推荐，C级证据）。1.2可干预的危险因素1.2.1证据充分的可干预危险因素1.2.1.1高血压推荐意见：·建议常规进行人群血压筛查，并对高血压患者予以适当治疗，包括改善生活方式和药物治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。·对于高血压前期患者（收缩压-mmHg或舒张压80-89mmHg），建议每年进行血压复查和高血压相关的健康体检（Ⅰ类推荐，A级证据）。·高血压患者需要规律使用降压药物，使血压达到/90mmHg的目标值（Ⅰ类推荐，A级证据）；伴糖尿病或肾功能不全的高血压患者依据其耐受性还可进一步降低（Ⅰ类推荐，B级证据）。·65岁以上老年人首先推荐血压控制目标/90mmHg，若能耐受可降低至/90mmHg以下（Ⅰ类推荐，A级证据）。·选择特定的药物成功降压以降低卒中风险很重要，应该基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。·推荐采用家庭自测血压，更有益于改善患者依从性和血压控制水平（Ⅰ类推荐，A级证据）。推荐针对性采用动态血压测量，有利于检出白大衣高血压和隐蔽性高血压（Ⅰ类推荐，B级证据）。图1高血压患者管理流程1.2.1.2糖代谢异常推荐意见：·糖尿病和糖尿病前期是卒中发病的独立危险因素，有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白或糖耐量试验，及早识别糖尿病和糖尿病前期（Ⅰ类推荐，A级证据）。·糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，增加体力活动，必要时增加降糖药物。推荐血糖控制目标值为糖化血红蛋白7.0%（Ⅰ类推荐，A级证据）。·糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在/90mmHg以下，可依据个体耐受性进一步降低（Ⅰ类推荐，A级证据）。·糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低脑血管病的风险（Ⅰ类推荐，A级证据）。图2糖代谢异常患者管理流程1.2.1.3血脂异常推荐意见：·对于动脉粥样硬化性脑血管病风险高危或极高危者，除了治疗性生活方式的改变外，推荐他汀类药物用于卒中的一级预防（Ⅰ类推荐，A级证据）。·调脂治疗需要设定目标值，推荐以LDL-C为首要干预靶点（Ⅰ类推荐，A级证据）。·根据脑血管病风险评估设定LDL-C目标值：极高危者LDL-C1.8mmol/L（70mg/dL），高危者LDL-C2.6mmol/L（mg/dL）（Ⅰ类推荐，B级证据），LDL-C基线值较高不能达标者，LDL-C至少降低50%（Ⅱa类推荐，B级证据）。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右（Ⅰ类推荐，A级证据）。·建议脑血管病风险高危或极高危者起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，应考虑与其他调脂药物联合使用（Ⅰ类推荐，B级证据）。·对于HDL-C降低或脂蛋白a升高的患者可考虑使用烟酸，但预防缺血性卒中的获益尚不明确（Ⅱb类推荐，B级证据）。·高三酰甘油血症的患者可考虑使用纤维酸衍生物治疗，但是预防缺血性卒中的获益不确切（Ⅱb类推荐，C级证据）。·对于不能耐受他汀治疗或他汀治疗未达标的患者，可考虑使用或联合使用非他汀类降脂药物例如纤维酸衍生物、烟酸或依折麦布、PCSK9抑制剂，其预防卒中的效果有待进一步明确（Ⅱb类推荐，C级证据）。图3血脂异常患者管理流程1.2.1.4心房颤动推荐意见：·社区卫医院对65岁以上的老年人应行积极的心房颤动筛查，推荐脉诊加心电图检查（Ⅰ类推荐，B级证据）。高危患者长时程心电监测可提高心房颤动检出率，监测时长应符合成本效益（Ⅱa类推荐，A级证据）。·CHA2DS2-VASC评分≥2分（1）且出血风险较低的非瓣膜性心房颤动患者，推荐抗凝治疗，可选择的药物包括华法林（INR2.0-3.0），或新型口服抗凝剂如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班（Ⅰ类推荐，A级证据）、依度沙班（Ⅰ类推荐，B级证据）。按基因分型调整华法林剂量的有效证据尚不充足（Ⅱb类推荐，C级证据）。·严重肾功能损害（肌酐清除率15mL/min）的非瓣膜性心房颤动患者，不应使用新型口服抗凝药（Ⅲ类推荐，C级证据）。·CHA2DS2-VASC评分为0分的非瓣膜心房颤动患者，不推荐使用抗栓治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。·CHA2DS2-VASC评分为1分的非瓣膜心房"颤动患者，如果出血风险较低且既往无抗栓治疗，可考虑抗凝治疗或服用阿司匹林，选用抗栓药物的种类需要根据个体化原则确定（Ib类推荐，C级证据）。·在围手术期并发症发生率较低的手术机构，对于那些不适合抗凝治疗的高危患者，可以考虑行左心耳封堵术，但患者需能够承受至少45d的术后抗凝治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。表1CHA2DS2-VASC评分文章选自《中国卒中杂志社》年7月第14卷第7期
中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)